Strabismo: l'Intervento Chirurgico Spiegato dallo "Strabologo"

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Lo strabismo può essere sia causa sia conseguenza di un calo di vista a un occhio, ma quel che è certo è che non è solo un problema estetico e richiede invece di essere trattato. In Europa ciò avviene mediamente intorno ai due anni di vita, in USA intorno ai 16 mesi.

Lo strabismo è una patologia nella quale gli assi visivi non sono allineati e gli occhi non possono funzionare assieme.

La cura cambia a seconda dell’origine di questa condizione, e si va dalla correzione di un difetto rifrattivo con gli occhiali, fino all’intervento chirurgico sui muscoli oculari.

L’ intervento chirurgico per lo strabismo, quindi, molto spesso, si rende necessario.

Cosa leggerai nell'articolo

Indice

1. Obiettivi dell’Intervento chirurgico
2. Quando l’intervento può essere evitato
3. La Chirurgia dello strabismo
4. A che età si opera per strabismo?
5. Elementi fondamentali per pianificare l’intervento
6. Preparazione all’intervento
7. Ricovero o Day Surgery?
8. Che tipo di anestesia viene utilizzata ?
9. La chirurgia dello strabismo nell’adulto
10. Cosa ci si può aspettare dopo l’intervento chirurgico?
11. Attività e Controlli post operatori
12. Quando l’intervento va ripetuto
13. I possibili esiti dell’intervento
14. Le complicanze nella chirurgia dello strabismo
15. L’importanza della collaborazione dei genitori
16. Prognosi
Conclusioni

1. Gli obiettivi dell’Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico ha l’obiettivo di correggere la deviazione riallineando gli assi visivi. In particolare si agisce “rinforzando” o “allentando” i muscoli che muovono gli occhi. A tal fine è possibile:

Rinforzare un muscolo accorciandolo mediante un intervento di plicaturaUna sutura viene posizionata attraverso il muscolo alla nuova lunghezza prevista. Il segmento di muscolo tra la sutura e il bulbo oculare viene rimosso o ripiegato -plicatura- e il muscolo accorciato viene riattaccato all-occhio. Questa tecnica solitamente viene utilizzata sul grande obliquo o un intervento di resezioneUna resezione rafforza la funzione muscolare riattaccando un muscolo al bulbo oculare nel sito di inserimento originale dopo che una porzione è stata rimossa.Una sutura viene posizionata attraverso il muscolo nel nuovo sito di attacco previsto. Il segmento di muscolo tra la sutura e il bulbo oculare viene rimosso e il muscolo accorciato viene riattaccato all-occhio., che è una tecnica ampiamente utilizzata;
Indebolire un muscolo mediante un intervento di recessioneUna recessione indebolisce la funzione alterando il sito di attacco del muscolo sul bulbo oculare. Una volta identificato il muscolo, viene applicata una sutura attraverso il muscolo nel punto di attacco all-occhio. Il muscolo viene staccato dalla superficie dell-occhio e riattaccato più indietro rispetto alla parte anteriore dell-occhio, allentando la tensione a riposo del muscolo.;
Intervenire, in alcuni casi, con una sutura regolabileLa chirurgia dello strabismo standard utilizza un nodo permanente legato durante la procedura chirurgica. La sutura regolabile utilizza un nodo temporaneo in una posizione accessibile. Dopo l-intervento chirurgico, l-allineamento degli occhi può essere modificato regolando il nodo temporaneo. La regolazione viene in genere eseguita con il paziente sveglio e l-occhio operato intorpidito, quindi la chirurgia di sutura regolabile generalmente può essere offerta solo ai pazienti che sono in grado di cooperare pienamente con il processo di regolazione.Questa regolazione può essere eseguita nella stanza postoperatoria, il giorno successivo o più tardi nella settimana, a seconda delle preferenze del chirurgo . (AAPOSAssociazione americana per l-oftalmologia pediatrica e lo strabismo - Chirurgia dello Strabismo);

2. Quando l’intervento può essere evitato

La chirurgia è spesso l’atto finale di una serie di processi diagnostico-terapeutici mirati a comprendere e, ove possibile, a risolvere le cause dello strabismo.

L’intervento è evitabile in molti casi in cui si interviene efficacemente con lenti.

La chirurgia dello strabismo deve essere presa in considerazione solo dopo che i trattamenti conservativi non sono riusciti a correggere la deviazione. Le esotropie superiori a 15 PD e le exotropie superiori a 20 PD dopo la correzione completa degli occhiali sono candidate all’intervento chirurgico.

I pazienti con esotropie accomodative non si operano semplicemente perché correggendo l’ipermetropia con gli occhiali gli occhi sono in asse (ovvero dritti).

In alcuni strabismi degli adulti, essenzialmente in quelli con un angolo piccolo e in quelli che si prevede siano in miglioramento spontaneo, nei quali spesso il sintomo prevalente è la visione doppia, una buona opzione terapeutica è offerta dalla correzione con lente prismatica inizialmente adesiva applicabile alla lente correttiva e successivamente incorporata alla stessa.

3. La Chirurgia dello strabismo

Chirurgia tradizionale

La chirurgia tradizionale per la correzione dello strabismo è il gold standard delle operazioni agli occhi nei bambini e negli adulti.

L’intervento consiste nell’agire sui muscoli dell’occhio, in modo da mettere gli occhi il più possibile in asse.

La chirurgia si indirizza a uno o più muscoli di uno o entrambi gli occhi, in funzione dei dati dell’esame clinico pre-operatorio e delle Valutazioni intraoperatorie. Ecco perché, durante l’intervento, l’oculista può essere portato a modificare il protocollo chirurgico, soprattutto quando interviene su un occhio già operato.

Oculisti con expertise in chirurgia dello strabismo.

Quanto dura l’intervento

L’intervento dura dai 45 ai 90 minuti a seconda dei muscoli operati. La chirurgia di un solo muscolo può durare anche solo 30 minuti.

Durante l’intervento

I muscoli oculari si attaccano alla sclera (parete dell’occhio). I muscoli sono ricoperti da un sottile strato di tessuto trasparente chiamato congiuntiva. Le palpebre sono tenute aperte da uno speculum palpebrale. Il chirurgo incide la congiuntiva per accedere ai muscoli oculari e utilizza piccoli strumenti per isolare il muscolo. Non vengono effettuate incisioni cutanee. Il bulbo oculare NON viene rimosso dalla cavità oculare durante l’intervento di strabismo.

Altre tecniche chirurgiche

Altre opzioni di intervento, che non riescono ancora ad affermarsi nelle best practices della chirurgia dello strabismo, comprendono l’iniezione farmacologica di tossina botulinica (PubMed Ophthalmol 2012 Risultati a lungo termine delle recessioni del retto mediale aumentate dalla tossina botulinica per l-esotropia infantile ad ampio angolo Lueder GT) e la chirurgia minimamente invasivaRecente metodica denominata MISS (Minimally Invasive Strabismus Surgery) che, riducendo al minimo il trauma chirurgico mediante l-utilizzo di aperture congiuntivali di pochi millimetri, minimizza fino ad eliminare i problemi fastidiosi post-intervento quali dolore, occhio rosso, gonfiore palpebrale che con l-usuale metodica perdurano spesso per qualche settimana. (PubMedEye (Lond) 2015 febbraio Minimally invasive strabismus surgery Mojon DS ) (HumanitasHumatinas - Intervento per Strabismo).

Dott. Sergio Petroni - esperto in chirurgia dello strabismo

Il dott. Sergio Petroni è oculista pediatrico dirigente presso il reparto di oftalmologia dell’Ospedale Bambin Gesù di Roma.

Sergio Petroni - Oculista

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4. A che età si opera per strabismo?

L’obiettivo è cercare di allineare il più possibile i bulbi oculari per riuscire a ripristinare una binocularità, anche grossolanaNella maggior parte dei casi, anche se l´intervento è eseguito correttamente e nel momento giusto, non la si ottiene immediatamente..

Non bisogna però aspettare troppo: se il bambino è più grande, infatti, si perde la possibilità di adattamenti sensoriali che invece si possono conseguire intervenendo intorno a uno o due anni di età.

L’età standard per il primo intervento per esotropia infantile negli Stati Uniti è di 12-18 mesi, in Europa 2-3 anni (PubMedEur J Pediatr Neurol 2011 Età migliore per la chirurgia per l’esotropia infantile HJ Simonsz).

5. Elementi fondamentali per pianificare l’intervento

Solo una valutazione pre-operatoria scrupolosa e completa combinata con l’esperienza del chirurgo su tutte le possibili tecniche di chirurgia potranno portare alla scelta della miglior strategia chirurgica per il caso specifico.

Le immagini pre-operatorie dell’allineamento oculare sono parte integrante della pianificazione dell’intervento chirurgico e aiutano a documentare lo strabismo prima e dopo l’intervento.

I fattori chiave per la pianificazione dell’intervento chirurgico sono: acuità visiva, errore di rifrazione, potenziale per la stereovisione e il rischio di diplopia postoperatoria (PubMedAm Orthopt J 2016 Pianificazione della chirurgia dello strabismo: come evitare insidie e complicazioni Maryam Aroichane).

La risonanza magnetica dinamica in alcuni specifici casi può aiutare nella pianificazione chirurgica in quanto può rilevare la contrattilità muscolare funzionale (PubMedOphthalmology 2010 Risonanza magnetica nucleare dinamica nello strabismo Pradeep Sharma)

6. Preparazione all’intervento

Non sono necessarie metodiche specifiche di preparazione all’intervento. Quando si è concordato l’intervento con il paziente, si programma l’usuale routine pre-ricovero in maniera non dissimile da quella di un qualunque intervento chirurgico:

esami ematici di routine,
ECG,
visita anestesiologica.

7. Ricovero o Day Surgery?

Nella maggior parte dei casi il paziente resta in osservazione alcune ore dopo la chirurgia, e raramente è necessario il ricovero che non è mai comunque superiore ad una notte.

8. Che tipo di anestesia viene utilizzata ?

Gli interventi per lo strabismo e per la diplopia possono essere effettuati sia in anestesia locale sia in anestesia generale.

Il tipo di anestesia dipende dall’età e dalla salute del paziente, nonché dalle preferenze del paziente.

Tutti i bambini vengono sottoposti ad anestesia generale. Gli adulti possono avere anestesia generale o sedazione cosciente con anestesia locale.

9. La chirurgia dello strabismo nell’adulto

Gli adulti hanno circa il 4% di rischio nel corso della vita di sviluppare strabismo (PubMedOftalmologia 2004 Chirurgia dello strabismo per adulti: un rapporto dell´American Academy of Ophthalmology Monte D Mills ). La chirurgia nell’adulto obbedisce alle stesse regole applicate al bambino. Tuttavia si devono sottolineare alcune particolarità:

In alcuni casi si può praticare l’operazione in anestesia locale;
La presenza di diplopia è più frequente rispetto al bambino e può rendere necessario un trattamento complementare se persiste.
L’uso più frequente di suture regolabili, anche se il maggiore beneficio per questa tecnica non è universalmente accettato (PubMedCochrane Database Syst Rev luglio 2013
Suture regolabili e non regolabili per lo strabismo
Anjana Haridasi).

La chirurgia dello strabismo negli adulti raggiunge un allineamento soddisfacente con un’operazione in circa l’80% dei pazienti, a seconda della natura specifica del problema (PubMedOptom Vis Sci 2014 I benefici, i rischi e l ´efficacia della chirurgia dello strabismo negli adulti Burton J Kushner).

I benefici funzionali della chirurgia dello strabismo nel paziente adulto

Se un paziente è strabico fin da bambino e viene operato da adulto non otterrà mai la visione binoculare (che non ha mai avuto). Se un paziente adulto è diventato strabico “da grande” (e quindi ha diplopia) e viene operato per strabismo, risolvendo la diplopia, recupera la precedente binocularità.

Altri benefici funzionali della chirurgia dello strabismo nel paziente adulto includono l’espansione dei campi visivi binoculari nei pazienti con esotropia e i benefici psicosociali e diconseguenza anche economici derivanti dal ripristino dell’allineamento oculare (PubMedAm Orthopt J 2010 Benefici funzionali della chirurgia dello strabismo nell ´adulto Paula M Edelman).

10. Cosa ci si può aspettare dopo l’intervento chirurgico?

Nella grande maggioranza dei casi, l’occhio operato di strabismo non presenta dolore dopo l’intervento, può però avere sensazioni di corpo estraneo, bruciore, fastidio; inoltre, può vedere in maniera alterata.

Dopo 3-4 ore dall’intervento

Si possono avvertire fastidi e disagio nelle prime 3-4 ore dopo l’intervento. Il risveglio dall’anestesia generale crea a volte agitazione ed irrequietezza.

Non devono preoccupare un minimo fastidio nei movimenti oculari (che può accompagnare il paziente per alcune settimane) e la visione doppia, che scompare nel giro di qualche giorno o che può essere trattata con lenti speciali (prismi).

Il più delle volte il bendaggio non è necessario. L’intervento chirurgico lascia gli occhi arrossati , ma nel giro di 25-30 giorni il rossore tende a scomparire.

Dopo 48 ore dall’intervento

Dopo 48 ore si può tornare alle abituali attività sociali, scolastiche e lavorative. Per 2-3 giorni è consigliabile non lavare i capelli. Per 3 settimane si sconsigliano gli sport acquatici; tutte le restanti attività possono essere riprese dopo 48 ore.

Nei giorni che seguono l’intervento gli occhi sono rossi. Possono presentarsi: un disturbo visivo passeggero, lacrimazione, bruciore, prurito e a volte mal di testa.

Tutti questi segni spariscono solitamente dopo alcune settimane. In questo frangente si interviene con un trattamento locale (gocce o pomata). La cicatrizzazione completa della congiuntiva richiede più giorni.

Dopo l’intervento chirurgico, nella maggioranza dei casi, si consiglia l’uso degli occhiali utilizzati precedentemente all’intervento.

11. Attività e Controlli post operatori

Il paziente dovrà consultare il medico per il follow-up per vedere se ha risposto ai trattamenti e per apportare modifiche, se necessario. La terapia medica postoperatoria è diversa da paziente a paziente.

I pazienti operati per strabismo vengono solitamente controllati il giorno successivo all’intervento, dopo un mese e dopo due mesi. Successivamente si procede a visite con cadenza annuale.

Se vengono utilizzate suture regolabili allora nell’immediato postoperatorio verranno usate per effettuare sovracorrezioni e le sottocorrezioni.

12. Quando l’intervento va ripetuto

Il reintervento è spesso necessario, soprattutto nei casi più complessi (PubMedOphthalmology 2018 Strabismo, chirurgia dello strabismo e tasso di reintervento negli Stati Uniti: analisi dal registro IRIS Michael X Repka).

13. I possibili esiti dell’intervento

Gli esiti dell’intervento possono essere molteplici e spesso dipende dalla risposta individuale anche rispetto alle nostre peculiarità cerebrali. Ecco possibili esiti:

si annulla l’angolo di strabismo (risultato ottimale)
si riduce l’angolo di strabismo di un valore tale per cui non si deve più intervenire (risultato quasi ottimale)
lo spostamento dei muscoli che abbiamo effettuato risulta eccessivo, per cui l’angolo di strabismo si riforma nella direzione opposta.
si riduce l’angolo di strabismo ma non sufficientemente da non intervenire.

La ricerca scientifica suggerisce che il raggiungimento dell’angolo target immediato è il fattore prognostico più significativo nella chirurgia dello strabismo per l’esotropia (PubMedBr J Ophthalmol 2015 Il raggiungimento dell ´intervallo target postoperatorio aumenta il successo della chirurgia dello strabismo negli adulti: un caso per suture regolabili? Kamiar Mireskandari). La chirurgia di sutura regolabile è una tecnica chirurgica molto valida per raggiungere questo angolo target.

14. Le complicanze nella chirurgia dello strabismo

Eventuali possibili complicanze dell’intervento sono commisurate al vostro specifico caso clinico e vi verranno illustrate in dettaglio dall’oculista che eseguirà l’intervento.

In linea generale le complicazioni sono poco frequenti e possono in casi eccezionali portare a programmare un nuovo intervento. Ad esempio, la rottura di un muscolo anormale, o la perforazione della parete dell’occhio molto sottile sono complicazioni eccezionali e imprevedibili legate a condizioni anatomiche non nella norma.

Altra complicanza, molto rara, legata all’atto chirurgico è l’infezione.

15. L’importanza della collaborazione dei genitori

La collaborazione stretta dei genitori è fondamentale per far accettare al bambino i trattamenti prescritti, soprattutto per l’applicazione permanente della correzione ottica, dell’occlusione o degli occhiali per la rieducazione visiva.

Anche dopo un trattamento chirurgico perfettamente eseguito, i controlli della vista sono indispensabili per tutta l’età dello sviluppo poiché sono possibili recidive e la persistenza dei disturbi visivi.

16. Prognosi

Nei pazienti giovani, se lo strabismo viene prontamente trattato, la vista può svilupparsi del tutto normalmente con perfetta acutezza.

Un riallineamento corretto dei due occhi viene ottenuto nella maggioranza dei casi dopo uno o più interventi.

Nessun chirurgo oftalmico può però garantire una riuscita totale dell’operazione. Infatti la posizione degli occhi si modifica nei mesi o negli anni seguenti, soprattutto nel bambino. Per questo sono necessari dei controlli regolari anche dopo molti anni dall’interventi chirurgico.

Conclusioni

Lo strabismo è una delle sotto-specialità più impegnative incontrate nel campo dell’oftalmologia. Diventa sempre più importante rivolgersi ad un’oculista con expertise specifica nello strabismo e nella chirurgia dello strabismo.

Il problema va affrontato partendo da una visita oculistica. Il trattamento poi dipenderà dal tipo di strabismo e può comportare lenti correttive e più spesso l’intervento chirurgico.