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La fistola anale è un problema che da sempre colpisce il genere umano. Infatti, la condizione viene menzionata sin dalla letteratura medica risalente al 400 aC.

Si pensa che persino il grande autore e drammaturgo inglese William Shakespeare, ha ispirato la sua commedia “Tutto è bene quel che finisce bene”, al fatto storico in base al quale il re di Francia, Carlo V, soffrisse di fistola anale Pubmed All’s Well That Ends Well: Shakespeare’s treatment of anal fistula. Cosman BC, Dis Colon Rectum. 1998 Jul;41(7):914-24..

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Alcune immagini (foto di fistole anali) potrebbero urtare la sensibilità dei bambini. Vi consigliamo di visitare questa pagina non in presenza di un pubblico giovane.

1. Cos’è una fistola anale?

L’etimologia della parola fistola deriva dal latino e significa “tubo“.

La fistola anale è la conseguenza di un ascesso anale, che si crea quando una ghiandola interna della zona anale viene infetta da batteri e materiale fecale, generando così una sacca di pus che provoca infiammazione e accumulo di materiale purulento.

La progressione dell’ascesso comporta la diffusione del pus attraverso i tessuti circostanti, generando pertanto una connessione anomala tra l’interno del canale rettale e una parte di cute esterna. Proprio questa connessione anomala, simile ad un canale, che attraversa o si avvicina allo sfintere anale, viene definita fistola anale.

A seconda dell’ampiezza, posizione e localizzazione della fistola, questa può essere definita fistola anale semplice oppure fistola anale complessa.

2. Classificazione delle Fistole Anali

Le fistole sono classificate in base alla loro relazione con parti del complesso dello sfintere anale (i muscoli che ci permettono di controllare le nostre feci). Si classificano in:

  • fistola intersfinterica
  • fistola transfinterica
  • fistola soprasfinterica
  • fistola extrasfinterica

3. Qual è il tipo di Fistola Anale più comune?

La fistola intersfinterica è la più comune e comprende il 50-80% di tutte le fistole crittoghiandolari. La corretta localizzazione della fistola rispetto agli sfinteri è fondamentale per una corretta gestione operativa.

4. Riconoscere le Fistole Anali: Immagine hd

Fistole anale criptoghiandolare immagine de Parades, Vincent et al. “Fistola anale criptoghiandolare”. Rivista di chirurgia viscerale 147 4 (2010): e203-15.

fistola anale criptoghiandolare youspecialist

fistola perianale
Fistola Perianale in paziente con malattia di Crohn (Hermann J, et al . Current management of anal fistulas in Crohn’s disease. Gastroenterology Review. 2015)

 

5. Cosa causa una fistola anale?

La fistola anale si verifica più comunemente quando le ghiandole anali, che risiedono nel piano intersfinterico, si occludono e si infettano, provocando un ascesso. Altre condizioni, molto meno comuni, che possono causare una fistola anale includono:

  • Morbo di Crohn (una malattia infiammatoria dell’intestino)
  • Trattamenti contro il cancro con radiazioni
  • Malattie trasmesse sessualmente causate da gonorrea, clamidia, sifilide (Treponema pallidum) ed herpes simplex
  • Tubercolosi
  • Diverticolite (una malattia in cui si formano piccole sacche nell’intestino crasso e si infiammano)
  • Presenza di corpi estranei nel retto

6. Quando si è a rischio di sviluppare una fistola anale?

Una fistola anorettale è relativamente rara e ha un’incidenza di 1-8 su 10.000 persone ogni anno. Nell’emisfero occidentale, fino al 25% dei casi può essere associato alla malattia di Crohn PubmedZanotti C, Martinez-Puente C et al D. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis. 2007 Dec;22(12):1459-62

È due volte più comune nei maschi rispetto alle femmine e di solito si manifesta tra i 30-50 anni.

Alcuni fattori di rischio per la fistola perirettale includono:

7. Quali sono i sintomi di una fistola anale?

I segni e i sintomi di una fistola anale includono:

  • Dolore e gonfiore intorno all’ano
  • Dolore nell’urinare o defecare
  • Improvvisa febbre moderata, brividi e una sensazione generale di stanchezza
  • Secrezione continua o intermittente di siero-pus
  • Sensazione di discomfort nella regione anale senza sintomatologia chiara

8. Fistola Anale: Chi è lo Specialista?

Se noti uno dei sintomi di fistola anale, dovresti consultare quanto prima un medico proctologo, lo specialista che si occupa di patologie a carico del colon-retto. La rimozione chirurgica della fistola anale viene eseguita da un esperto di chirurgia proctologica.

9. Come viene diagnosticata una fistola anale?

Alcune fistole potrebbero non essere visibili sulla superficie della pelle. In questo caso, il medico potrebbe dover eseguire ulteriori test:

  • visita proctologica in cui viene eseguita un’esplorazione rettale con dito guantato
  • L’anoscopia è una procedura in cui viene utilizzato uno strumento speciale per vedere all’interno dell’ano e del canale rettale.
  • ecografia endoanale o risonanza magnetica

Se viene trovata una fistola, il medico potrebbe anche voler eseguire ulteriori test per vedere se la condizione è correlata al Morbo di Crohn. Circa il 25% delle persone con malattia di Crohn sviluppa fistole. Tra questi test ci sono gli esami del sangue, i raggi X e la colonscopia.

La colonscopia è una procedura in cui uno strumento flessibile e illuminato viene inserito nel colon attraverso l’ano. Viene eseguita in sedazione cosciente.

10. Come si Cura una Fistola Anale?

Gli obiettivi del trattamento della fistola anale includono la risoluzione del processo infiammatorio, il mantenimento della continenza fecale e la prevenzione di future recidive.

La chirurgia è quasi sempre necessaria per curare una fistola anale. L’intervento viene eseguito da un chirurgo del colon-retto.

Possono essere valutate diverse procedure a seconda della tipologia e complessità della fistola.

Fistulotomia e Fistulectomia

Nelle fistole più superficiali (70-80% dei casi) o fistole basse che attraversano nel loro decorso una minima parte dello sfintere, è possibile sezionare il tratto fistoloso senza il rischio di incontinenza fecale.

In questo caso, il trattamento di prima scelta è la fistulotomia (sezione del tragitto fistoloso) o la fistulectomia (asportazione completa del tragitto fistoloso).

Tuttavia, qualora il canale fistoloso si espanda verso l’alto o interessi grandi porzione di sfintere, non sarà possibile ricorrere alla fistulotomia, ma sarà necessario valutare altri trattamenti chirurgici per ovviare al rischio di incontinenza fecale.

Drenaggio con Setone 

Nel caso di una fistola più complessa, il chirurgo potrebbe dover posizionare uno speciale drenaggio chiamato setone, che deve rimanere in sede per almeno 6 settimane.

I setoni sono speciali fili chirurgici che possono essere posizionati all’interno di un tratto fistoloso per consentire all’area di drenare.

Una volta che il drenaggio è avvenuto, viene quasi sempre eseguita una seconda operazione:

  • Una fistulotomia
  • Una procedura di avanzamento del lembo (la fistola viene coperta da un lembo, o pezzo di tessuto, prelevato dal retto)
  • Una procedura di legamento della fistola (la pelle sopra la fistola viene aperta, i muscoli dello sfintere vengono allargati e la fistola viene legata).

I setoni sono altamente efficaci anche nei pazienti con malattia di Crohn Pubmed

Alcuni svantaggi dei setoni sono che richiedono un follow-up frequente, sono ingombranti per il paziente hanno lunghi tempi di guarigione, che possono essere fino a 6 mesi o più.

Procedura con Lembo di Avanzamento Endorettale

Questa opzione può essere presa in considerazione se la fistola passa attraverso i muscoli dello sfintere anale e laddove una fistulotomia comporterebbe un alto rischio di causare incontinenza.
La procedura con lembo di avanzamento endorettale consiste nel creare un lembo di mucosa sana che viene suturata al di sopra della fistola e che quindi consente al materiale fecale di non passare attraverso il canale fistoloso. Questa tecnica evita la necessità di tagliare i muscoli dello sfintere anale, ma può comportare il rischio di recidiva.

Tecnica LIFT

La Procedura di Legatura del Tratto Fistoloso è un trattamento indicato per le fistole che passano attraverso i muscoli dello sfintere anale e quando una fistulotomia sarebbe troppo rischiosa.

Si tratta di una tecnica innovativa che prevede l’apertura chirurgica dello spazio intersfinterico dove il canale fistoloso viene sezionato e legato a ridosso dell’orifizio interno che viene a sua volta suturato SICCRLa tecnica LIFT ha il vantaggio di essere estremamente economica, ha dimostrato ottimi risultati in termine di guarigione delle fistole (87% dei casi ai controlli dopo una media di 6 anni).

Ablazione Endoscopica

In questa procedura, nella fistola viene inserito un endoscopio (un tubo con una telecamera all’estremità).

Un elettrodo viene quindi fatto passare attraverso l’endoscopio e utilizzato per sigillare la fistola.

Chirurgia Laser

Il trattamento con fibra laser ad emissione radiale prevede l’uso di un piccolo raggio laser per sigillare la fistola.

Occlusione della Fistola con Colla di Fibrina

Il trattamento con colla di fibrina è attualmente l’unica opzione non chirurgica per le fistole anali.

In questa procedura il chirurgo inietta una speciale sostanza nella fistola che aiuta a sigillare il canale fistoloso e promuove la sua guarigione.

È generalmente meno efficace della fistulotomia per le fistole semplici e i risultati potrebbero non essere duraturi, ma può essere un’opzione utile per le fistole che passano attraverso i muscoli dello sfintere anale, in quanto la procedura evita l’incisione PubmedJohnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2006 Mar.

Inserimento di Plug Bioprotesico

Il plug bioprotesico è un tappo a forma di cono realizzato con tessuto organico che viene utilizzato per bloccare l’apertura interna della fistola.

11. Quanto dura l’intervento chirurgico?

La chirurgia della fistola viene solitamente eseguita in regime ambulatoriale, il che significa che il paziente può tornare a casa lo stesso giorno.

I pazienti che hanno tunnel fistolosi molto grandi o profondi potrebbero dover rimanere in ospedale per un breve periodo dopo l’intervento. Alcune fistole possono richiedere diverse operazioni per essere eliminate.

12. Cosa aspettarsi dopo l’intervento?

La maggior parte delle fistole risponde bene alla chirurgia. Dopo l’intervento, il chirurgo può consigliare di immergere l’area interessata in un bagno caldo, noto come semicupo, e di assumere ammorbidenti o lassativi per le feci per una settimana.

Dal momento che potresti anche avere dolore o disagio nell’area dopo l’intervento chirurgico, il medico di solito inietterà un anestetico locale come la lidocaina per ridurre il disagio e potrebbe prescrivere antidolorifici.

Se l’ascesso e la fistola vengono trattati correttamente e guariscono, la probabilità di recidiva è bassa.

13. Cosa Succede se non Viene Curata una Fistola Anale?

Quando una fistola persiste per molti anni, senza essere eliminata con un intervento chirurgico, può degenerare, anche se molto raramente, in tumore maligno. L’infiammazione cronica presente nei tessuti per molto tempo può infatti predisporre alla trasformazione neoplastica. SICCRSocietà Italiana di Chirurgia Colo-Rettale

14. Possibili Complicazioni

Le possibili complicanze della chirurgia della fistola anale sono:

  • Ricorrenza di fistola
  • Flatulenza
  • Incontinenza fecale
  • Ferita cronica Drenante
  • Stenosi Anale
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Dott. Sergio Agradi - Proctologo - Coautore e Medical Review

Il Dott. Agradi è Chirurgo Generale, esperto di Proctologia. Dal 2001 è responsabile e coordinatore di Centri di chirurgia colon proctologica e pelvi perineale a Monza, Novara, Milano e da 2 anni circa a Bergamo. Attualmente si occupa in modo rilevante di patologie funzionali colo rettali e del pavimento pelvico quali la Sindrome da Ostruita Defecazione, l’incontinenza sia urinaria che fecale, i prolassi sia del retto che di utero e vescica, il dolore pelvico cronico

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Sergio Agradi - Chirurgo Generale

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15. Conclusione

I trattamenti per le fistole variano a seconda della loro posizione e della gravità dei sintomi. Con la crescente attenzione rivolta alle malattie anorettali e il continuo progresso della scienza e della tecnologia, sono emerse un gran numero di nuove terapie per affrontare il problema della fistola anale complessa. In ogni caso, anche nei casi di fistola anale semplice o intersfinterica, l’intervento chirurgico è quasi sempre l’unica opzione affidabile per risolvere il problema definitivamente ed evitare spiacevoli complicazioni.

Fonti

  1. SICCRI – Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale 
  2. Takesue Y, Ohge H, Yokoyama T, Murakami Y, Imamura Y, Sueda T. Long-term results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn’s disease. J Gastroenterol. 2002;37(11):912-5. doi: 10.1007/s005350200153. PMID: 12483246.
  3. Cosman BC. All’s Well That Ends Well: Shakespeare’s treatment of anal fistula. Dis Colon Rectum. 1998 Jul;41(7):914-24. doi: 10.1007/BF02235378. PMID: 9678380.
  4. Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, Pascual M, Herreros D, García-Olmo D. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis. 2007 Dec;22(12):1459-62. doi: 10.1007/s00384-007-0334-7. Epub 2007 Jun 7. PMID: 17554546.
  5. Wang D, Yang G, Qiu J, Song Y, Wang L, Gao J, Wang C. Risk factors for anal fistula: a case-control study. Tech Coloproctol. 2014 Jul;18(7):635-9. doi: 10.1007/s10151-013-1111-y. Epub 2014 Jan 23. PMID: 24452294.
  6. Devaraj B, Khabassi S, Cosman BC. Recent smoking is a risk factor for anal abscess and fistula. Dis Colon Rectum. 2011 Jun;54(6):681-5. doi: 10.1007/DCR.0b013e31820e7c7a. PMID: 21552051.
  7. Zheng LH, Zhang AZ, Shi YY, Li X, Jia LS, Zhi CC, Yu QX, Zhang W, Liu YJ, Wang L, Xiao D, Wang C. Impact of Smoking on Anal Abscess and Anal Fistula Diseases. Chin Med J (Engl). 2018 May 5;131(9):1034-1037. doi: 10.4103/0366-6999.230738. PMID: 29692373; PMCID: PMC5937310.
  8. Ellis CN, Clark S. Effect of tobacco smoking on advancement flap repair of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2007 Apr;50(4):459-63. doi: 10.1007/s10350-006-0829-2. PMID: 17195081.
  9. Dudukgian H, Abcarian H. Why do we have so much trouble treating anal fistula?. World J Gastroenterol. 2011;17(28):3292-3296. doi:10.3748/wjg.v17.i28.3292
  10. Jimenez M, Mandava N. Anorectal Fistula. [Updated 2021 Sep 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan
  11. Parades, Vincent et al. “Fistola anale criptoghiandolare”. Rivista di chirurgia viscerale 147 4 (2010): e203-15. semanticscholar.org – Immagine di Fistola Anale Criptoghiandolare

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