Esotropia Accomodativa

L’esotropia accomodativa è definita come una deviazione convergente degli occhi.

Comprende più del 50% di tutte le esotropie infantili 1 e può essere classificata in 3 forme: (1) refrattiva, (2) non rifrattiva e (3) parzialmente accomodante o scompensata

1. Caratteristiche dell’esotropia accomodativa

Tutte e 3 le forme possiedono le seguenti caratteristiche:

• Esordio di solito tra i 6 mesi e i 7 anni di età, in media 2,5 anni
• Intermittente all’inizio, poi costante nel tempo
• Spesso iniziati da traumi o malattie
• Frequentemente associato all’ambliopia
• Può essere associato a diplopia nei bambini più grandi, ma in seguito scompare quando si sviluppa uno scotoma da soppressione
• Ha spesso una base ereditaria

L’esotropia accomodativa  si verifica spesso nei casi di ipermetropia non corretta. In questi casi lo sforzo extra necessario per mantenere gli oggetti a fuoco e  distanti può far girare gli occhi all’interno. Questo tipo di strabismo inizia tipicamente nei primi anni di vita.

2. I sintomi

• visione doppia,
• chiusura o copertura di un occhio quando si guarda qualcosa vicino e inclinazione o
• rotazione della testa.

Cosa riferiscono i genitori

I genitori riferiscono che a volte gli occhi del bambino sono dritti, ma che quando il bambino si concentra da vicino o è stanco, uno o entrambi gli occhi si incrociano verso l’interno.

All’inizio, i bambini più piccoli possono mostrare un aumento dello sfregamento degli occhi o degli occhi socchiusi.

I bambini più grandi possono lamentare sintomi astenopici come mal di testa o diplopia.

Tuttavia, una volta che l’esotropia è più manifesta e si sviluppa una corrispondenza retinica anormale, questi sintomi vengono alleviati.

3. Cause

I bambini con questa forma di strabismo sono ipermetropi. Ciò significa che gli occhi devono esercitare un grande sforzo per vedere nitidamente, soprattutto da vicino.

Un effetto collaterale dell’accomodamento è la convergenza. Pertanto, in generale, maggiore è l’ipermetropia, maggiore è lo sforzo accomodativo e il rischio di sviluppare l’esotropia.

Tuttavia, non tutti gli affetti da ipermetropia diventano strabici. Alcuni sono, infatti, più sensibili allo sforzo accomodante.

I meccanismi coinvolti nell’esotropia accomodativa sono:

• l’ipermetropia non corretta,
• la convergenza accomodativa
• scarsa divergenza fusionale.

Il normale rapporto convergenza/accomodamento dell’accomodazione (rapporto AC/A) con ipermetropia superiore a 2 diottrie (D) si osserva nel tipo refrattivo, mentre il tipo non refrattivo mostra un elevato rapporto AC/A senza ipermetropia clinicamente significativa.

4. I possibili trattamenti

Questa condizione viene solitamente trattata con gli occhiali, ma può anche richiedere un bendaggio oculare e/o un intervento chirurgico sui muscoli di uno o entrambi gli occhi.

Il trattamento comprende la correzione cicloplegica completa e miotici a breve termine se i bambini sono intolleranti agli occhiali. Se il rapporto AC/A è alto, le lenti bifocali sono prescritte con il minimo più l’aggiunta data per la visione da vicino. La chirurgia è indicata se l’esotropia residua è maggiore di 10 PD.

5. Trattamento di correzione ipermetropica con occhiali

Il cardine del trattamento è la correzione degli occhiali nell’esotropia accomodativa refrattiva. Viene inizialmente prescritta la correzione ipermetropica completa basata sulla rifrazione cicloplegica.

Questo vale sia per le forme refrattive di esotropia accomodativa a esordio giovanile che per quelle a esordio infantile. C’è una certa urgenza nell’inizio del trattamento perché il ritardo potrebbe comportare la perdita della capacità di fusione, lo sviluppo di ambliopia e la perdita della stereopsi.

(A) Bambino di sei anni con esotropia accomodativa refrattiva, ipermetropia sfera +4 diottrie ed esotropia di 30 diottrie prismatiche. (B) La prescrizione della correzione ipermetropica cicloplegica completa corregge completamente l’esotropia (AAOAmerican Academy of Ophthalmolog JAN 20, 2016 Strabismus: Accommodative Esotropia By Scott E. ).

Cosa devono sapere i genitori

• Gli occhiali devono essere indossati a tempo pieno. Con l’uso “part-time” degli occhiali, l’accomodamento del bambino non è mai completamente rilassato e la vista è offuscata ogni volta che il bambino torna a usare gli occhiali ipermetropi in modo intermittente.
• Dopo l’inizio della correzione degli occhiali, l’esotropia aumenterà quando il bambino non indossa gli occhiali. I genitori spesso incolpano l’aumentata esodeviazione dell’uso degli occhiali, e quindi è importante una consulenza appropriata prima del trattamento. Questo perché dopo l’inizio dell’uso degli occhiali a tempo pieno, il bambino si abitua a uno sforzo accomodante molto ridotto. Tuttavia, quando gli occhiali vengono rimossi, il bambino dovrà aumentare lo sforzo accomodante in misura maggiore rispetto a prima che gli occhiali fossero prescritti, il che porterà ad un aumento dell’angolo di esotropia.

Il bambino viene rivalutato tra 1 o 2 mesi.

Se l’esotropia a distanza è ancora elevata, potrebbe essere necessaria una rifrazione cicloplegica ripetuta. Se continua ad esserci una deviazione significativa della distanza, il paziente ha un’esotropia parzialmente accomodante e può essere un candidato per un intervento chirurgico

6. Esotropia accomodativa dal rapporto alterato tra convergenza accomodante e accomodante (AC/A)

Questi bambini risentono dell’eccessiva convergenza degli occhi quando mettono a fuoco oggetti vicini e i loro occhi sono perfettamente dritti quando mettono a fuoco un oggetto distante.

Questi bambini possono beneficiare di un occhiale bifocale per avere gli occhi anche quando si concentrano su oggetti vicini.

Conclusioni

Lo strabismo è una delle sotto-specialità più impegnative incontrate nel campo dell’oftalmologia. Diventa sempre più importante rivolgersi ad un’oculista con expertise specifica nello strabismo e nella chirurgia dello strabismo.

Il problema va affrontato partendo da una visita oculistica. Il trattamento poi dipenderà dal tipo di strabismo e può comportare lenti correttive e più spesso l’intervento chirurgico.

Fonti

1. American Academy of Ophthalmology  2016 Strabismo: esotropia accomodante
   Di Scott E. Olitsky 
2. Intermittent Exotropia and Accommodative Esotropia: Distinct Disorders or Two
   Ends of a Spectrum? Michael C. Brodsky,AAO Journal 2015